Glicocorticóides em Cirurgia de Terceiros Molares Inferiores Inclusos

NATHANSON & SEIFERT (1964), realizaram um dos primeiros estudos duplo- cego com a betametasona e um placebo, em 210 pacientes, avaliando seus efeitos sobre cinco complicações pós-operatórias em cirurgia oral: dor, infecção, edema, trismo e equimose, demonstrando que a administração de 0,6 mg, 4 vezes ao dia, durante 4 dias, no período pós-operatório (dosagem total de 9,6 mg), reduziu significantemente a incidência de tais complicações, sobretudo no que diz respeito à redução do edema e da dor.

A mesma betametasona foi utilizada por HOOLEY & FRANCIS (1969), em estudo duplo-cego, com uso de placebo, observando uma redução no consumo de analgésicos no período pós-operatório em torno de 50% em comparação com o grupo controle. O esquema posológico empregado pelos autores foi de 2 comprimidos de 0,6 mg, 4 vezes ao dia, pós-operatoriamente, sendo que a dose total nunca excedia a 24 comprimidos (14,4 mg).

HOOLEY & HOHL (1974), modificaram este protocolo, empregando uma dose total de 7,8 mg de betametasona, sendo 2 comprimidos de 0,6 mg na noite anterior à intervenção cirúrgica, 1 comprimido de 0,6 mg na manhã do dia da cirurgia, e 6 mg do mesmo corticosteróide no momento da cirurgia, via I.M. (preparação de depósito). Além de confirmarem os resultados descritos anteriormente por HOOLEY & FRANCIS (1969), os autores externaram a preocupação com relação ao emprego de uma dose de betametasona que interferisse o mínimo possível no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

MESSER & KELLER (1975), parecem ter sido os pioneiros em propor a injeção I.M. intraoral de 4 mg de dexametasona, em dose única, administrados no músculo masseter do lado operado, imediatamente após a remoção de terceiros molares mandibulares inclusos. Como resultado, os autores observaram uma nítida redução do edema, trismo e dor, levando-os a preconizar este protocolo a mais de 5.000 pacientes com indicação para tal tipo de intervenção.

Os mesmos achados foram relatados por GREENFIELD & CARUSO (1976), que demonstraram a eficácia de 4 mg de dexametasona aplicada via I.M. (m. deltóide) na redução do edema, trismo e dor pós-operatórios, comparado ao placebo.

HUFFMAN (1977), empregou 125 mg de metilprednisolona como medicação pré-anestésica em 85 pacientes, pela via intravenosa, observando uma redução do edema quando comparado com pacientes-controle, relatando ainda que em muitos casos não houve a necessidade do emprego de medicação analgésica no período pós-operatório.

VAN der ZWAN et al. (1982), compararam os efeitos da betametasona — dosagem total de 14,5 mg, dividida em 4 tomadas, por 4 dias e em doses decrescentes — com os de alguns antiinflamatórios não esteróides (ibuprofeno, indometacina, entre outros) e de um placebo, demonstrando uma redução do edema (65%), trismo (40%) e da dor (80%), quando comparado ao placebo. Segundo os autores, o tratamento com a betametasona foi o mais eficaz entre os protocolos testados, sendo adotado pelo corpo clínico do Hospital Universitário de Gröningen (Holanda), nos pacientes submetidos à remoção de terceiros molares inferiores inclusos.

SKJELBRED & LOKKEN (1982), demonstraram que 9 mg de betametasona, em dose única, por via intramuscular, administrados 3 horas após a exodontia de terceiros molares inferiores inclusos, reduzem siginificantemente a intensidade de dor pós-operatória, quando comparada a um placebo, com uma redução de 57,7% no consumo de analgésicos no período pós-operatório.

SISK & BONNINGTON (1985), compararam a eficácia da metilprednisolona e a de um antiinflamatório não-esteróide (flurbiprofeno) e um placebo, na redução da resposta inflamatória aguda em 60 pacientes submetidos à remoção dos quatro terceiros molares retidos, em uma única sessão. A dor foi avaliada através de uma escala verbal descritiva de 4 pontos e uma escala visual analógica. Encontraram um menor grau de edema no grupo tratado com a metilprednisolona e uma menor intensidade de dor no grupo tratado com o flurbiprofeno, sugerindo que a associação destes dois agentes farmacológicos talvez possa ser de extrema valia no controle das complicações pós-operatórias, em procedimentos cirúrgicos orais.

PEDERSEN (1985), num estudo duplo-cego, com uso de placebo, investigou a ação preventiva de 4 mg de dexametasona sobre o edema, trismo e dor, injetada no músculo masseter antes do início das cirurgias, demonstrando uma redução do trismo e edema na ordem de 50% e da dor em 30% nos pacientes tratados com o corticosteróide. Em função disso, a autora recomenda o tratamento profilático esteróide nas exodontias de terceiros molares inclusos, quando houver a expectativa de uma reação inflamatória pronunciada.

OLSTAD & SKJELBRED (1986), compararam os efeitos antiinflamatórios da metilprednisolona (84 mg, por 3 dias, em doses decrescentes) e do paracetamol, em 24 pacientes submetidos à cirurgia de inclusos, não observando uma diferença significante entre os dois tratamentos, no que diz respeito a analgesia. Já com relação ao edema, uma redução maior do mesmo foi observada no grupo tratado com a metilprednisolona (cerca de 29% menor em relação ao paracetamol).

BEIRNE & HOLLANDER (1986), talvez com o objetivo de esclarecer os resultados conflitantes sobre a eficácia antiinflamatória da metilprednisolona, resolveram empregá-la numa dose única de 125 mg, por via intravenosa, num estudo duplo-cego envolvendo 31 pacientes, concluindo que o edema e a dor, exceto o trismo, foram significantemente reduzidos no grupo tratado com a mesma.

HOLLAND (1987), num estudo duplo-cego com placebo, demonstrou que a metilprednisolona — 40 mg IV, como medicação pré-anestésica — promoveu uma redução da intensidade de dor e edema pós-operatórios, e nenhuma interferência no processo de reparo alveolar dental. Acrescentou ainda que 16 pacientes da amostra mostraram uma preferência pelo tratamento com o corticosteróide.

NEUPERT et al. (1992), empregaram 4mg de dexametasona ou placebo, pela via intravenosa, obervando uma redução do trismo e da dor no grupo de pacientes tratados com o corticosteróide. Os autores sugerem novos estudos com o emprego de uma combinação de dexametasona, agentes antiinflamatórios não-esteróides e soluções anestésicas locais de longa duração de ação, como meio de se obter o máximo de redução do desconforto pós-operatório em cirurgia oral. De fato, pudemos observar tal redução quando esta associação foi utilizada (ALMEIDA et al, 1998) e faz parte hoje de nossa rotina como protocolo medicamentoso para cirurgia de terceiros molares inferiores inclusos.

ALMEIDA & ANDRADE (1992), compararam os efeitos de duas preparações farmacêuticas de betametasona, sobre o edema, trismo e dor, decorrentes da remoção de terceiros molares inclusos, que consistiam de uma dose única de 4 mg de betametasona, via oral — que propicia uma rápida absorção e biodisponibilidade — , ou 6 mg de uma preparação de depósito do mesmo corticóide, via intramuscular. Os resultados apontaram para um melhor controle do edema e da dor pós-operatória quando a betametasona era empregada pela via oral. Com relação ao trismo, não foi observada uma diferença estatisticamente significante entre os dois tratamentos propostos.

ALGUNS ASPECTOS FARMACOLÓGICOS DO GLICOCORTICÓIDE UTILIZADOS

BETAMETASONA

Os corticosteróides possuem uma boa absorção quando administrados por via oral, ligando-se em 90% a uma alfa-globulina específica, a transcortina, constituindo-se num complexo de reserva. A porção restante livre (10%), é responsável pela atividade farmacológica da droga (OLIVEIRA, 1983).

Uma vez estabelecida a biodisponibilidade sistêmica, os corticosteróides irão atuar nas células-alvo, atravessando-as por difusão passiva e ativando um receptor citoplasmático. Este complexo glicocorticóide-receptor penetra no núcleo das células, combinando-se com sítios específicos da cromatina. Subseqüentemente, ocorre a transcrição de um RNA mensageiro, promovendo a síntese de proteínas efetoras da ação corticosteróide (JOHNSON et al., 1982; MAILLARD, 1984; Di ROSA et al., 1985).

Tais proteínas são conhecidas como lipocortinas, que inibem, de forma seletiva, a enzima fosfolipase A₂, responsável pela geração dos metabólitos do ácido araquidônico no foco inflamado, como as prostaglandinas e leucotrienos (VANE & BOOTING, 1990).

Além das lipocortinas, outras proteínas induzidas por glicocorticóides foram reportadas por CARNUCCIO et al. (1989), denominadas vasocortinas, por serem provenientes das células endoteliais e que atuam prevenindo o edema provocado por substâncias irritantes como o dextrano.

Num amplo trabalho de revisão sobre o mecanismo de ação antiinflamatória dos corticosteróides, SCHLEIMER (1993) argumenta que os efeitos antialérgicos deste grupo de medicamentos refletem seus efeitos antiinflamatórios em geral. Estes efeitos incluem a inibição da ação de citocinas, como a interleucina-1 (IL-1), inibição da migração dos leucócitos e de algumas de suas funções, redução da permeabilidade vascular, inibição da liberação do PAF (fator de ativação plaquetária), inibição dos metabólitos do ácido araquidônico — prostaglandinas e leucotrienos —, efeitos sinérgicos ou permissivos nas respostas de outros mediadores, como as catecolaminas e outras moléculas endógenas similares a hormônios, e ainda a modulação de sistemas enzimáticos envolvidos na inflamação.

Em outras palavras, as ações dos corticosteróides são multifacetadas. De acordo com SCHLEIMER (1993), este conceito explica a inigualável eficácia destes medicamentos em doenças inflamatórias e, por outro lado, a dificuldade em substituí-los por outras medicações que possuem um perfil de ação uni-dimensional.

Os efeitos colaterais dos corticosteróides foram amplamente estudados e hoje se encontram bem estabelecidos. Trabalhos de revisão como os de BAHN (1982) e CLAMAN (1983), descrevem tais efeitos, ressaltando que a incidência e a gravidade dos mesmos dependem da droga empregada, da posologia e principalmente do tempo de duração do tratamento.

O corticosteróide endógeno (cortisol), é produzido no córtex supra-renal através de um estímulo humoral oriundo do hipotálamo e posteriormente da hipófise. A taxa de secreção deste hormônio se situa entre 15 a 30 m g/dia, num ritmo freqüente e de forma pulsátil (ritmo circadiano). O pico plasmático desta substância ocorre no início da manhã (em torno das 8:00 horas) e se situa em torno de 20 m g/ml, com um decréscimo gradual ao longo do dia, atingindo uma concentração próxima de zero por volta das 24:00 horas, quando é retomada a produção. A taxa de secreção do cortisol é controlada por retroalimentação negativa através do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (BAHN,1982).

A causa mais comum de hipofunção relativa corticosteróide é a supressão do eixo HHA pela suplementação exógena, que atua de forma a interromper a atividade fisiológica normal, causando atrofia adrenal, geralmente reversível. Sendo assim, autores como BAHN (1982) e CLAMAN (1983) acreditam que uma dose única diária, mesmo que maciça, administrada no início do período da manhã por 4 dias ou menos, é relativamente inócua considerando-se uma supressão efetiva do eixo HHA.

WILLIANSON et al. (1980) relataram um caso onde houve depressão reversível no eixo HHA após uma única dose de 4mg de dexametasona empregada em cirurgia oral, sem que fossem observadas conseqüências clínicas significativas.

Também já foram estudados os efeitos de uma dose única supra-fisiológica de corticosteróide, sobre alguns parâmetros biológicos. Pode-se citar os experimentos onde se avaliou os efeitos da betametasona no processo de hemostasia em ratos (JUNQUEIRA, 1992), e em humanos (BARRETO et al., 1995), como também sobre a glicemia de ratos normais e diabéticos (SOUZA, 1992), ou ainda com relação à cronologia do processo de reparo alveolar dental, em ratos (VOLPATO & ANDRADE, 1992). Este conjunto de trabalhos puderam mais uma vez demonstrar que o emprego de corticosteróides, em dose única ou por tempo restrito, apresentam uma ótima relação risco/benefício.

POSOLOGIA RECOMENDADA PELOS AUTORES*:

CELESTONEâ 2 mg - comprimidos

posologia: 2 comprimidos 1 hora antes do procedimento cirúrgico (este deverá ser feito, preferencialmente no período matutino)

*ALMEIDA, F.M. & ANDRADE, E.D., 1992

ALMEIDA , F.M, ANDRADE, E.D., RANALI, J., ARATO, L., "SUGESTÃO DE UM PROTOCOLO FARMACOLÓGICO PARA O CONTROLE DA DOR DECORRENTE DA EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES MANDIBULARES INCLUSOS ".Revista Paulista de Odontologia no.1, jan-fev, 2000